Demande d’assistance

Référé par:

Doit être un professionnel de la santé.

Prénom *

Nom de famille *

Téléphone *

Email *

Occupation *

Pourquoi, selon vous, cette famille a-t-elle besoin d'une aide financière? *

Information sur l’enfant :

Prénom *

Nom de famille *

Addresse *

Ville *

Province *

Code Postal *

Date de naissance *

Sexe *

Maladie *

Information sur la mère

Prénom

Nom de famille

Numéro de téléphone principal:

Information sur le père

Prénom

Nom de famille

Numéro de téléphone principal:

Information additionnelle

Langue de correspondance préférée *

Français

Anglais

Courriel *

Le client bénéficie-t-il de l'aide sociale ? (Si oui, contactez l'agent) *

En tant que famille, pourquoi avez-vous besoin de l'aide financière du Fond pour enfants malades ? *

Veuillez indiquer les éléments pour lesquels vous avez besoin d'aide :

Voyage

Médicaments sur ordonnance (prescription requise)

Veuillez télécharger la prescription *

Choose File

Équipement médical (prescription ou lettre du médecin requise)

Veuillez télécharger la prescription la lettre du médecin *

Choose File

Autre

Veuillez préciser *

En cas d’acceptation, quelle serait la méthode préférée pour recevoir les fonds ? *

Cheque

Virement INTERAC

Inconnue

Courriel pour le Virement INTERAC *

En soumettant cette demande, le FOND comprend que vous demandez de l'aide et vous nous accordez également la permission de parler au médecin de l'enfant, au travailleur social, à l'intervenant ou à toute autre partie concernée pour déterminer le niveau de l'assistance requise. *

Je comprends et donne ma permission

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